体检发现肺结节，我到底要不要开刀？

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作者：情歌医生

我跟着主任门诊 厮混 修炼已经快2年了，自夸地说一句，我已经掌握了他看门诊的两成功力，足够诊疗肺结节病人了。

经常有病人在门诊夸主任“神医”，有些其他医生让开刀的病人，主任说不用开，果然过一段时间，结节竟然吸收了，或者实在忍不住开掉发现是良性结节。还有一些病人，看起来结节很小，但主任果断要求开掉，开出来果然是恶性结节。 “我当年就是靠这一手看片子的本事出名的。”主任忆往昔峥嵘岁月稠。他自诩为看片子里开刀最好的，开刀里看片子最好的，这个应该是胸外科界所公认的。 那么，他到底是如何判断肺结节病人要不要开刀的呢？ 今天，我就做出一个违背祖宗的决定，把这一手秘诀免费传授给大家。

其实，说白了，病人要不要开刀关键在于这个肺结节是恶性的还是良性的。也就是说，我们要通过CT读片判断出这个结节是良性的和恶性的，如果恶性可能性大就建议开刀，如果良性可能性大，就建议随访观察。 那么，主任又是如何判断结节是良性还是恶性的呢？ 我总结为“肺结节五步鉴定法”。其实，跟警察抓坏人，不能说一模一样，只能说非常接近了。

第一步，看大小。 身高一米八的大个子比身高一米五的小矮子肯定更像坏人。 肺结节也一样。 肺结节本身的定义是直径小于3cm的类圆形病灶。随着结节直径的增加，肺结节恶性的概率也是直线增加。 有一个学者Swensen研究了不同直径肺结节的恶性几率，<4mm的结节基本上都是良性的，4~7mm的肺结节只有1%的概率是恶性的，8~20mm的肺结节有15%是恶性的，而>20mm的肺结节有75%都是恶性的。

不同直径肺结节恶性几率

所以肺结节的直径是医生一个非常重要的参考指标。当我们看到病人的CT报告上写“微小结节”（指<5mm的肺结节），基本上就让病人随访了，但要是看到病人的肺结节大于20mm，那一定要当心了。

当然，不能说微小结节一定没问题，直径较大的结节一定有问题，毕竟都有例外情况。而且，大部分肺结节都集中在5~20mm的范围内，这部分肺结节良性、恶性都不少，这就需要进一步鉴别诊断。 第二步，看成分。 虽然有点政治不正确，但不同学历、不同职业的人犯罪的情况也是不一样的，警察会根据犯罪嫌疑人的身份、职业来获得第一印象，如果这个人是个无业游民，还有犯罪记录，那他是坏人的几率就非常高。 肺结节也一样。 肺结节根据成分不同，可以分为实性结节、亚实性结节，而亚实性结节又可以分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节，具体定义可以参考我的上一篇文章， 体检发现肺结节，我是不是要死了？ 实性结节（SN）就是“高学历人群”，整体犯罪率较低，但一旦犯罪很容易是大案要案。实性结节大部分都是良性结节，但如果是恶性的话，一般恶性程度都比较高。 纯磨玻璃结节（pGGO）就是“傻白甜”，基本上不会犯罪，就算犯罪也是小偷小摸。纯磨玻璃结节，大部分都是癌前病变，比如不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS），不需要开刀。只有少数密度比较高的纯磨玻璃结节，才到了需要开刀的程度，比如微浸润腺癌（MIA），不过这种肺结节开完了也就没事了，生存率接近100%。 混合磨玻璃结节（mGGO）就是“不良少年”，大部分都是“傻白甜”被人带坏的，也就是纯磨玻璃结节发展来的，很多已经到了微浸润腺癌（MIA）的程度，也是需要开刀的。

三种类型易烊千玺肺结节

当然，成分不代表好坏，我们知道了成分，还需要进一步鉴别。 第三步，看形态。 当我看到刘华强去买瓜凶神恶煞的眼神时，我就知道这是个坏人。虽然说，人不可貌相。但坏人由于时常干杀人放火的事，浑身会散发出一种让人恐惧的气息。

你瞅啥？再瞅削你

肺结节也一样。 恶性结节有一些典型的形态特征，让人一眼看上去就有一种不好的感觉。 比如， 分叶征——恶性肿瘤有异质性，细胞生长速度不完全一致，不会表现为一个完全的圆形或椭圆形，而是像三叶草一样出现分叶。 空气支气管征——由于肿瘤细胞生长牵拉，会导致支气管被牵拉扩张，表现为空气支气管征。 毛刺征——肿瘤细胞向周围延伸并引起免疫反应会形成毛刺，以短毛刺为主。 胸膜牵拉征——肿瘤组织临近胸膜时，细胞生长会牵拉周围的胸膜，形成胸膜牵拉征。 良性结节，与之相反，也有一些让人一看就知道是良性的特征。 比如， 钙化——钙化是良性结节一个比较明显的特征。 三角形——如果在CT不同层面发现结节是三角形，那大概率是淋巴结等良性结节。 条索形——如果在CT不同层面重建后发现肺结节表现为条索性，很可能是纤维增生。 晕征——晕征是指在肺结节周围形成的光晕一样的改变，这是炎性结节的一个特征性表现。

过于专业，看不懂也不怪你们

就像警察不能看长相判断好人坏人一样，我们也不能完全靠这些特征判断，因为这些影像特征并不绝对，良性病变也可以有毛刺，恶性结节也可以有晕征，这些特征只是增加了一些概率和可能性，还是需要医生综合判断。 第四步，看变化。 对于那种拿不准的犯人，警察又没有证据，只能先放掉他，然后进行严密的监视，要是他又犯事了，就可以把他抓起来了。 肺结节也一样。 良性结节通常是惰性的，不会长大，还有很多炎性结节可以吸收消失。而恶性结节会缓慢生长。 所以，对于拿不准的结节，我们可以采用随访观察的方式，来判断它的良恶性。 要是吸收了——恭喜你！是良性结节！ 要是不变——呜~良性概率大，建议继续随访。 要是增大了——考虑恶性可能，建议手术切除。

明显增大的实性肺结节，考虑恶性

当然这也不是绝对的，有些恶性结节可能暂时不会变化，也有一些良性结节增长非常迅速，比如炎性病灶。不过，增长变大总归是一个非常不好的特征，需要密切关注。 正如把犯罪嫌疑人放掉，可能导致他继续犯罪一样，随访也有一定的风险，就是恶性结节的进展和转移，这就要求我们根据情况合理制定随访时间，不能太短，太短了看不出变化，也不能太长，太长真的有可能导致肿瘤进展。 第五步，看检查。 使出了以上四大秘技，大部分结节的良恶性都有了一个结论。但还有少数结节，实在难以诊断，尤其是8~20mm的实性结节，病因太复杂，鉴别很难。 就像警察实在没有证据，但高度怀疑那个人是犯罪嫌疑人，那就只能先抓了再审问了。 肺结节也是一样。 如果还是鉴别不出来肺结节的良恶性，就只能用其他方法了，包括增强CT，看一下结节是否强化，以及传说中7500块的全身PET-CT，看一下肺结节代谢的情况。还有诊断性肺穿刺活检、支气管镜、磁导航等方法，直接获得肺结节的样本，进行病理活检。

医生：有的是办法搞你个肺结节

我这“肺结节五步鉴定法”是主任不外传的独家秘笈，他再三叮嘱我不要跟别人说，不然给我好看。 我看大家有缘，偷偷分享给你们。请大家自己看看就好，不要点赞转发！ 切记！ 完

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