图文详解 | 外固定手术入路
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作者：玖玖骨科
穿针固定可以在针的两端进行连接，因此通过这些针的外固定器可以提供最大的稳定性。因为穿针固定的针在骨的两端都穿过软组织，所以它们对软组织的牵拉要比半针固定严重，这就影响外固定器上方和下方关节的活动。 除了桡骨远端1/3，骨针都可以通过不分离皮肤和骨面之间组织的所谓“肓法”穿刺的方法进行置针。
通过对尸体解剖标本的横断面研究可以找出某块特定骨在特定位置上的许多可能置针点。使用外固定最常见的指征是开放性(复合性)骨折。
这些损伤经常合并骨折脱位，正常的解剖结构经常被破坏。在置入骨针的时候有可能损伤通过肢体的神经和血管。正常的解剖结构被破坏或发生变异时，表面上看似安全的入路将变得很危险。
因此，本章只讲述几个最安全的置针位置 。如果要在某些特殊的治疗措施如肢体延长术中使用外固定，需要更多的相关知识。 外固定系统的强度可以通过许多方法进行调节。如上所述， 穿针固定与半针固定相比可以提供更强的稳定性 。增宽针之间的距离和增加它们的数目可以使外固定的稳定性增加 。 因此外固定针的放置位置不但受局部解剖位置的影响，也受外固定系统生物力学要求的影响。
最后，软组织的损伤也会影响针的位置 。
置针处的皮肤切口应该要足够大，因为针周围的皮肤如果过紧将会引起局部低毒性感染，进一步发展可以引起针的松动。
肱骨
肱骨同其周围的神经血管束关系密切，所以肱骨是安全使用外固定比较困难的骨骼之一。
正中神经同肱动脉一同走行，在上臂的上2/3神经位于肱骨的内侧，在肱骨远端1/3神经向外侧移行并在肘关节水平位于肱骨的前方。
尺神经在上臂的上2/3与正中神经一同走行，然后向后方走行，在肘关节水平位于肱骨的后内方。
桡神经在肱骨中1/3由内侧向外侧穿过肱骨的后方 。在肘关节水平，桡神经位于肱骨的前外侧。
近端1/3
在肱骨近端1/3，可以通过外侧入路插入半针外固定。为了避免损伤神经血管束，这些针 不应穿出内侧骨皮质太多 。也可以从前方插入半针，但是有可能损伤肱二头肌。 前方和外侧穿针都有可能损伤位于三角肌深面围绕肱骨走行的腋神经。
中间1/3
在肱骨干的中1/3，可以从前方置入半针。桡神经在肱骨中1/3通过其后方，但是它的走行经常发生变异。 置针时应注意不要穿出对侧皮质太多 。
远端1/3——肘关节
在肘关节水平，为了避免损伤位于肱骨髁前方和后方的神经血管束，可以通过由外侧向内侧行穿针固定(图13-1 )。
图13-1
在不同的解剖部位，肱骨外固定骨针的置入位置不同。肽骨和其周围神经血管束之间不断变化的关系决定了肽骨近端，中间和远端13的置针位置。
A. 近端1/3：从骨的外侧插入半针。为了避免损伤神经血管束(肱动脉和正中神经)，应注意半针穿出内侧皮质不要太多。
B. 中间1/3：从前方置入半针。桡神经在肱骨中13的后方由内侧向外侧走行，为了避免损伤此神经，半针不应穿出对侧皮质太多。
C. 远端1/3：可以由外侧向内侧行穿针固定。注意不要损伤位于胧骨内侧髁后方沟内走行的尺神经，尺神经在此处可以轻易触摸到。
桡骨和尺骨
桡骨和尺骨与周围的神经血管束之间的关系有根本的不同，所以各骨的置针位置不同。
尺骨
尺骨的全长在皮下可以触摸到。尺神经在尺骨的前内侧进入前臂，很快进入前臂前问隔，与尺动脉伴行于尺骨前方。
尺骨可以在其全长通过穿针固定的方法从两侧进针进行固定。在尺骨的近端有损伤尺神经的危险，但是尺神经在穿过肱骨内上髁后方时可以很容易触摸到，所以可以在神经的后方安全地置针。
桡骨
桡动脉与桡神经的感觉支在前臂一同走行于桡骨的前外侧。
近端1/3
骨间后神经沿前外向后内的方向围绕着桡骨近端1/3，在此处与骨的关系十分紧密。因为骨折经常造成桡骨的旋转畸形，所以骨间后神经在桡骨近端1/3 的位置很难确定。因此除了在切开手术的情况下，一般不建议在桡骨的近端1/3置针。
中间1/3
在桡骨的中间1/3，可以安全地从前臂背侧进针。
远端1/3
在桡骨远端1/3，在外侧行半针固定是安全的。桡动脉通过针的前方。因为桡神经浅支在此处变异很大，所以做小的切口并剥离到骨而不是盲目置针对于避免损伤神经十分重要(图13-2 )。
图13-2
前臂的神经血管束决定了桡骨和尺骨的置针位置。置针的位置根据所要固定骨的 位置不同而变化。 在烧骨的不同水平置针需要不同程度地旋前和旋后。
A. 近端1/3：因为骨间后神经围绕桡骨颈走行并且位置常发生变异。所以除了在直视下，肱骨近端1/3很难安全地置针。在尺骨，通过穿针固定时需要注意不要损伤位于肘关节附近的尺神经。
B. 中间1/3：从烧骨的前方置人半针。注意不要穿透对侧皮质过多，以免损伤骨间后神经。通过尺骨的皮下表面可以行穿针固定。
C. 远蠕1/3：在烧骨的远端可以从外侧置人半针进行固定。注意不要损伤桡神经浅支。通过尺骨的皮下表面进行穿针固定。
股骨
股动脉在股骨头的前方进人大腿，向肢体的下方行走，在大腿的中1/3走行于大腿的内侧，在股骨远端通过膝关节的后方。坐骨神经在股骨头后方进入大腿，在其向远端行走时一直位于大腿后方。坐骨神经在大腿的不同部位分为胫神经和腓总神经。胫神经在膝关节后方与股动脉一同走行。腓总神经在腓骨的后外侧与股二头肌腱一同走行。 在股骨外侧的全长行半针固定没有损伤血管神经的危险 。
然而这些固定针可以牵拉阔筋膜张肌和股外侧肌，所以在这些针固定的情况下膝关节运动将十分困难。在股骨远端1/3，可以将半针穿透对侧皮质行穿针固定。应当注意不要将固定针插入膝关节内，否则将导致滑液外露和引起细菌性关节炎。 在股骨的中间1/3，从前方行半针固定也是安全的。但是应当注意半针不要过度穿透对侧皮质，这样可以避免损伤胫神经
图13-3
股动脉与股骨之间的关系不断变化决定了在不同水平的置针位置。
A. 近端1/3:可以于股骨外侧插人半针进行固定。应避免穿透太多的内侧皮质以免损伤股深动脉以及它的分支。
B. 中间1/3:可以从外侧行半针固定。应避免穿透太多的内侧皮质以免损伤股动脉。另外，可以从前方置人半针固定。应避免穿透太多的后侧皮质，以免损伤坐骨神经。
C. 远端1/3:可以从外侧向内侧置针行穿针固定。注意固定针不要插入膝关节的滑膜。
胫骨和腓骨
前方和后方的血管神经束沿着位于胫骨和腓骨之间骨间膜的两侧走行。
腓骨
腓总神经与腓骨颈的关系密切，这就给腓骨上1/3置针带来危险。幸运的是很少需要在此部位进行置针。
胫骨
胫骨的全长有宽广的面位于皮下。因为胫骨呈三角形，此皮下的骨面的中间部分位于两条神经血管束的前方。在此胫骨皮下骨面的全长皆可以安全地进行半针固定。此入路置针可以获得牢固地固定并且没有栓系软组织的危险。 从胫骨的外侧面可以在其全长进行穿针固定。在踝关节水平，可以从后外侧向前内侧横行穿针同时固定腓骨和胫骨。然而，必须注意到有损伤下胫腓关节的危险(图13-4)。
图13-4
因为胫骨的神经 血管東大部分位于其后方并且其还有一个骨面位于皮下。穿针固定相对直接。
A. 近端1/3:从胫骨皮下骨面可以插针行半针固定。使用半针固定可以避免穿透对侧骨质太多从而损伤前方神经血管束，胫前动脉和腓神经。另外，可以从外侧向内侧进行穿针固定。
B. 中间1/3:可以从皮下骨面插入前方的半针进行固定。另外，可以外侧向内侧行穿针固定。
C. 远端1/3:可以从前方行半针固定。另外，可以从后外侧向前内方进行穿针固定，可以同时固定腓骨和胫骨。
本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库
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