疫情主战场外，透析中心困境如何破解？

来源：互联网
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2022-05-19
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特蕾莎修女

近日有关于特蕾莎修女的话题受到了许多网友们的关注，大多数网友都想要知道特蕾莎修女问题的具体情况，那么关于特蕾莎修女的相关信息，小编也是在网上收集并整理的一些相关的信息，接下来就由小编来给大家分享下小编所收集到的与特蕾莎修女问题相关的信息吧。

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作者：诊锁界

自2020年初新冠疫情爆发至今，几乎每次抗疫战斗都遇到特殊患者群体的就医困境，尿毒症患者便是其中“重点且特殊”的部分。因为如果可以保证一周2-3次的规律透析，患者就和常人无异；如果不能，就会面临生命危险。

从武汉到上海，“非公血透医疗支援队”逐渐为大众熟知，这支医疗队的队员大多来自一种新型基层医疗机构-血液透析中心。这个2016年底被卫健委新设的医疗机构，不仅参与了武汉、上海两次集中抗疫，很多机构也都承担了当地抗疫任务。

简单说：不能停业，并且要做好承接公立医院转移患者的任务；疫情中透析难题原因为何？如何破解？基层医疗机构能发挥什么作用？本文提供一种观点供参考（本文“透析”指血液透析，因其是尿毒症主要治疗方式）。

01｜每逢疫情透析难，原因究竟为何？

有人说这个问题还需要分析吗？疫情期间透析难，就是疫情的原因。

这个逻辑看起来是正确无比的，都是疫情惹的祸，俗称“不测风云”，法律术语为“不可抗力”。那么问几个问题：

❑第一，为什么患者透析只能去二级以上医院？

❑第二，既然二级以上医院要承担更多的公共卫生处置职责，为什么还要继续把透析这种高频的常规治疗集中在医院？

❑ 第三，目前看疫情是长期斗争，那为啥去搞“应急常态化”而不从更深层解决问题？

❑ 第四，我们是否想过：疫情之前、战胜疫情后，透析患者的治疗就不“难”吗？

笔者认为，疫情只是让透析患者在特殊时期的透析难题集中爆发，患者的透析“难”题并不因疫情而产生，也不会随疫情消失而解决,疫情和透析难并不存在必然因果关系。

02｜发展基层透析医疗机构，分散病人才能“长治久安”

（一）透析患者“难”的原因

1.透析治疗的特殊性

高频（每周2-3次，每周治疗时长不低于10小时）、规律（每周2-3次透析必须尽可能在等长的间隔规律进行）、单次治疗时间长（每次治疗时间一般为4小时，也限制了治疗容量），这意味着：一年要按时去医院120次，不能被打断节奏，因此透析对突发性事件的抗干扰性基本为零。透析工作者经常自嘲“地球不爆炸，透析不能停”。

因此，限于透析治疗的特点，对透析医疗资源的要求是：越近越好、越专注越好。

2.现有透析医疗资源有点“高、大、上”

“高”指我们设立透析机构的标准非常高，而且从独立透析中心、社区医院到三甲医院保准没有大的差异，标准高是好事，但一味的“高”就容易“高冷”，“沉”不到基层去；

“大”指规模大、床位多、患者多，《新民晚报》2019年12月25日报道，上海最大透析中心：2000平米，101台透析机器（透析床位），即可以接纳500-600患者，国内类似大中心比比皆是；

因为“高”、“大”，就必然只能“上”，即透析资源集中开设在人口集中、医院级别高的“上面”，虹吸“下面”（即基层）患者到“上面”去透析，而到“上面”去透析付出的交通距离、费用、时间等等成本问题，不在“上面”考虑的事情，那是患者自己的事；

由此可见，透析患者在治疗上：频次不能少、节奏不能乱，没有选择权和空间；在透析机构上，除了风雨无阻的往上跑，基本也没有选择权；俗语说：“鸡蛋都放在一个篮子里了”，一旦有突发事件，透析患者就医困难集中爆发就不足为奇了；

进一步思考：疫情下患者无法透析，被放在聚光灯下，社会大众看到了透析患者之难。那没有疫情下，我们会关注透析群体吗？会关注有成千上万的患者及家属，日复一日，去完成每年120次的透析吗？他们要走多少路？花多少钱？起多少早？要多少家属接送？拖垮多少家庭？

再深一步思考：随着我国透析患者的治疗质量和生存年限的提升，我们的患者会越来越老。笔者2019年到访台湾某县医院，透析患者平均年龄65+，大半是需要子女或社会机构辅助到诊的，如果未来我们也如此，意味着一个高龄患者透析至少要2名以上子女轮流送诊，此时通勤距离和时间可能成为压垮骆驼的最后一根稻草！换位思考，如果自己家属透析、如果自己透析会怎么样？而看看我国近十年透析患者的增长趋势，这并非危言耸听。

（二）可能不认同本文的观点，下面举个例子：

1.比较下新加坡和上海

上述数据可以分析新加坡和上海透析资源分布、患者集中的情况：

（1）“参照的数据”：上海人口总量是新加坡的3.95倍，面积是新加坡的1.54倍（这里是把大上海9个区的面积相加），患者人数是新加坡的1.89倍（国内获得官方患者数据非常难，患者数不准，实际应该只多不少。但不要“担心”误差，未来可能会更多。）

（2）“关键的数据”：人口少、面积小的新加坡透析机构的数量是上海透析机构数量（上海数量无官方公布数字，笔者求助而得来）的1.24倍，新加坡每6.87平方公里就会有一家透析机构，而上海是13.22平方公里才有一家（大概2/3个虹口区大小）；新加坡每家机构平均患者68人，上海159人，从数据看：透析中心越多、透析中心覆盖的面积越小、透析中心平均人数相对少，城市的透析资源越丰富，患者透析越便利，透析感受和管理相对越好（即使如上文所说的2000平米大中心，101台机器也就意味着：两班交接时会有最多202个患者同时出现在透析中心候诊区和透析区，而2000平米可不是透析室的面积，算上家属、工作人员，画面可以自己想象。）

（3）切本文的题，就透析机构和服务数据而言，新加坡看上去比上海：透析资源丰富、患者透析更加便利、患者更加分散，理论上说抗风险能力更强，发生疫情透析难的几率较小。

2.进一步的数据

这个表格同样来自于新加坡2020年度SRR报告（2022年的今天，至少在数据公开性、精细度上，我们远不如新加坡），可以看出：

（1）新加坡在透析患者的分布：

①需要规律治疗的血液透析（HD）患者，在公立综合医院治疗的仅占1.6%，而不需要去医院的腹膜透析（PD）却高达99.4%都在公立医院的治疗；

②对医疗技术要求高的移植占比90.9%；新加坡98.4%血液透析患者，在“透析中心”、“诊所”治疗。

③其中公益性的机构占比61.2%（这主要是指新加坡NKF，纯公益，以后有机会介绍这家），37.2%是私立中心（即国内所称营利性医疗机构）。

为什么新加坡公立综合医院（即国内二甲、三甲）几乎很少承接常规血液透析治疗，而却承接绝大多数腹膜透析和肾脏移植？至少不是新加坡医院医疗水平不够的问题？至少不是新加坡政府的执政水平和效率不够的问题？数据上看我们的“大医院”在做新加坡“小门诊”的常规透析治疗工作，除去历史不同，现实和未来还是值得大家思考！

（2）新加坡透析机构的构成：主要靠透析中心和诊所完成。需要说明的是，这个不意味着新加坡现有机构构成就是“正确的”，我们的就是“错误的”。毕竟国情不同、历史不同，但就本文的题目而言，看上去有两点：其一，即使疫情期间新加坡医院被“征用”为疫情专用，也不会影响患者透析，因为总共才1.6%透析患者；其二，新加坡透析机构分散、每家机构患者相对较少，疫情只要让患者出门，透析不难、而且聚集风险极小。

（3）进一步说：即是没有疫情，新加坡透析患者也比上海透析患者就诊方便。如果担心把“全国”98%的患者交给“没有综合救治能力”的“透析诊所”和“诊所”会导致透析质量低下，是对患者的极大不负责，可以查看新加坡2020年的SRR报告，里面数据详实，可以做对比；

（4）再深一步说：新加坡61.2%患者选择类似NKF的机构是因为这家机构是公益，特别适合经济较差的人群。而我国医保覆盖率、覆盖程度加之民政大病救助等等，其实患者负担不重（相对），因此如何解决透析治疗的便利可及问题，应该是下一步重点方向；

观点总结：

表面看，透析难确实是因为突发而来疫情引发的；

深层看，透析难和因我们长期的集中治疗模式密切相关；

短期看：应对新冠等突发性事件，可以靠集中应急策略；

长期看：发展基层透析医疗机构，分散病人才能“长治久安”；

如果我们真的关注透析患者，就不能只关注疫情期间透析困难的那几十天，而应该关注患者每年风雨无阻的120个“透析日”。

03｜基层血透机构普及的难点

自2016年底国家放开“独立血液透析中心”设置，截至目前我们已经有了相当数量、立足于基层的新型医疗机构。基层透析可以进一步描述为：城市中的“社区透析”、城乡中的“乡镇透析”，本文认为：未来五年这两大问题是要重点解决的，新冠疫情只是其中一个因素，而当今国内外形势，恐怕需要应对突发情况不仅仅是新冠。

先看如何解决、谁去解决？

解决基层血液透析普及无非两条路：

一是把“上面”医院继续做大。加强“上级”医院透析资源配置，二级医院都建成“百台机器”、“数百患者”，这种思路有，也在做，但本文不提倡；

二是把基层透析做大。加强基层透析资源配置，也有两条路：第一，在现有基层医疗机构做加法，新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”；现有基层医疗机构情况复杂；第二，新增加基层透析医疗机构如“独立透析中心”。本文观点：这是一条兼顾公平、效率的医疗资源配置方式，是可行之路。

目前看新增基层的独立透析中心主要靠企业（包括国有企业、民办企业）、个人（目前没有类似NKF的公益组织）出资建设。遇到的难题也是两个；一是想建不让建，即有意愿但政策准入其他情况不允许；二是让建没法建，即靠市场机制无法解决；本文限于篇幅，简单说，：

1、主观层面:

先说当家人，各地主管机构并未认识到独立透析中心-这类基层基本医疗服务机构的作用和意义。独立透析中心是普通社会办医机构，但是不同于所谓“消费医疗”的机构，除了自负盈亏，还是承接、承担尿毒症治疗-这类关系患者生命健康和民生的基本医疗服务机构。

按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的界定，除了投资主体和所谓“营利性质”外，和公立医院透析室承担的社会职责、提供的基本医疗服务是一样的。这应该是公立医疗机构的重要补充部分，相当于基本医疗的“预备役”，但是除了四川等省份，其他省份卫生当家人的认识要提高；

再说话事人，专家是很多地方主管机构的“智库”，血透也如此，短期内鼓励独立血液透析中心发展，必定分流公立医院的一部分患者，然后再回归平衡状态，很多专家即是运动员，又是裁判员，这肯定是有影响的；

再说受益者，普及基层独立透析中心最终的收益者是民众、群众。但是我们更多看到的不是支持而是“无理由”的反对。因为不了解（知识问题）、不理解（情绪问题）和无理由（你说的我都懂，就是不行）等原因，我们经常看到独立中心选址被居民“围攻”，当家人这时候基本上选择“牺牲”机构，息事宁人。

非常认同一位专家的话：现在反对社区透析中心建设的人，未来很可能也是透析患者，那时再支持来不及了。未雨绸缪这件事情，我们一直做得不够好。

最后说资本层面，因为目前大部分中心都是社会资本投入的。前些年行业热了一段，后来大家都跑去投“挣快钱”的“消费型”、“医疗”机构。这两年“消费医疗”被疫情打回原形，“消费型医疗”是误导人的说辞，法律定位上就是“非基本医疗服务”：“挣钱快”≈“门槛低”、“不靠医保”≈无监管+“价格误导”，而基本医疗服务=高技术=高门槛=医疗本质，“消费医疗”≈较低技术=较低门槛—离医疗本质远得很；原来这个道理原来大家不懂，说句不恰当的话：2020年至今，专注基本医疗服务的机构如独立透析中心，不沾疫情的“光”、也不吃疫情的“亏”，患者稳定、收入稳定，还能支援抗疫。

武汉疫情期间，非公血透人是第一支民营的、专业的、成建制的医疗队。上海疫情亦然，非公透析支援队，是第一批抵达上海的专业、成建制的医疗队之一。这好像接近于所谓投资的商业价值和社会价值的融合。

2.技术层面:

（1）政策问题：举个例子，某软件查询结果：成都市“血液透析中心”有限公司47条，大多存续；上海市，11条，除了2个“血液透析中心”+有限公司，其他都不是。

机构准入上说，仍然很多地区无法新增独立血液透析中心设置，包括经济社会发达地区如上海、浙江等，而城乡结合部更是一片空白，如果说城市患者是“跨区治疗”，乡村患者“跨县透析”、“跨市透析比比皆是，也就是说基层透析的发展空间仍然巨大；

医保问题，老生“长”谈，“同工不同酬”同样是提供透析服务，公立机构、医院的收费标准、限额就高，“独立透析中心”就要打折，政策逻辑令人费解。

其他政策配套问题太多，基本都还是可以克服的，不属于“掐脖子”，属于“拽脚脖子”还可以接受，能改当然更好。

（2）专业技术问题：尤其是独立透析中心的设置标准和管理规范，本文绝不是开脱，综合医院、专科医院都可以分“一、二、三级”，独立血透中心的主要规范和标准一刀切。“血液透析治疗风险高本着对患者负责的态度，一视同仁”这是话糙、理更糙。现行标准下，在大都市和城乡都很难普及，高不可攀，尤其乡村透析，这是民生问题。

3.机制原因：

敲黑板：独立血液透析中心只是一类新型医疗机构，不能简单和“非公医疗”、“营利性”等法人形式画等号。独立血液透析中心民企办得、个人办得、慈善机构办得、政府（公立医院）也办得、国企也办得；但这几年疫情下来，本文还是建议企业办，包括民营和国企，国家资金用到提高患者医疗保障水平上。

我们很多省份在患者治疗次数还收限制、HDF还要自费，这其实就是限制患者的生存质量和生命长度。尤其是大都市（房价高、工资高、审批难）、乡村（招人难、标准高）的基层透析服务要普及，恐怕需要政府给点“非市场措施”，补贴“独立透析中心”和补贴民生、高科技企业有啥区别吗？好像没有。

04｜基层血透机构普及的难点

1.结论

（1）无论“战”时还是平时，基层血透的基础必须夯实；

（2）基层血液透析机构的建设，政府要重视，这不是单纯的“社会办医”，还是大到一个国家、小到一个县城的医疗应急和服务能力的基石。

2.建议

（1）独立中心纳入地方卫生规划，做专项安排，“平时守城、战时出征”；

（2）独立中心标准要分级:不能一刀切、实事求是、因地制宜。

（3）政府支持，尤其是大城市社区透析和乡村透析；

（4）投资层面，可能是疫情两年最稳健的医疗服务行业。