关注 丨新一轮医保支付改革序幕全面拉开

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图片来源：新华社

林春霞

12月18日，国家医保局举行第一届中国医保支付方式改革大会（第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会），并正式启动医保支付方式改革三年行动计划。按此计划，我国将在三年内从目前的101个试点城市推向全国。到2024年底，全国所有统筹地区都将开展支付方式改革，到2025年底，要覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。这意味着新一轮医保支付改革的序幕全面拉开。

试点成效渐显

启动按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），是医保支付改革两种方式。

DRG是国际上通行的一种支付方式。我国从2019年起，先后在武汉等30个城市进行DRG付费试点。2020年10月，在71个城市进行DIP付费试点，并取得了阶段性成果。此次在原试点基础上，将在三年内从目前的101个试点城市推向全国。

国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛在接受采访时说，让不合理收费降下来，让医保资金使用更加有效，切实减轻患者负担，是医疗改革主攻方向。近些年，药品以及医疗器械通过集采价格有了大幅下降。但在医疗资金的支付大盘中，除了药品和器械，医疗服务也占很大一块。此次，启动DRG和DIP两项支付方式改革，就是将医疗机构的服务内容和模式从原来的收入端转向成本控制端，防止医疗机构过度医疗行为，从而减轻患者负担，提高医保资金的使用效率，使整个医疗更加有效。

“推动医保支付方式改革，是全面深化改革的重要突破口，也是管理好人民保命钱的一个重要内容。”业内资深人士解奕炯对表示，医保支付改革的核心，就是要在全国范围内普遍实施按病种付费为主体的多元复合式医保支付方式。

我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中所用的药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。在这种模式下，可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，由此可能造成医疗资源的浪费、参保人多负担、医保基金多支出。

而DRG和DIP两种支付方式是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。这两者区别在于，DRG是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

解奕炯认为，从DIP支付方式在试点城市的运行情况看是有成效的，试点城市医保费用的增速明显减缓。据国家医保局提供的数据显示，医保支付DIP的试点城市医疗费用的增速水平明显低于全国的平均水平。更为重要的是，DIP支付方式的试点推进，明显推动了医疗机构的机制转变，医疗机构的收支结构正在趋于合理性。

医保支付方式改革面临诸多新挑战

尽管新医保支付方式试点取得了阶段性成果，但它毕竟是新事物，在下一阶段推进过程中可能会面临许多新挑战。

解奕炯分析认为，一是医保效能提高面临新挑战。二是随着人们对健康需求的增加，对医保的需求也日益增长，医保的服务水平和技术水平需不断提高和协同推进。三是医保基金运行不均衡，需要进行完善和改革，特别是城镇职工医疗保险和居民医疗保险的差异性，是医保支付方式改革所面临的现实挑战问题。

在冯文猛看来，医保新支付方式在试点基础上进一步向全国推进，在落地过程中细节的设计和配套措施跟上非常关键，其中有几方面情况需要引起重视。一要监督医疗机构的诊疗行为是否合理，整个信息系统如何实现畅通链接，要建立起一个常态化、透明化的监督机制。二要对所有病种相应的支付标准如何科学划分，是否符合实际情况需要进一步探索研究。三要密切监测具体落地的动态信息，对改革落地效果要进行及时评估。

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