韩雅玲院士：冠心病抗栓治疗新视角

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作者：田新芳

冠心病的抗栓治疗经历了螺旋式发展，从早期的“一穷二白”（阿司匹林、肝素时代），到后来的高速发展（更高、更快、更强），再到现在的“理性回归”（精准、降阶治疗），其背后的原因值得探究：既有对出血风险及其危害的更充分的认知，也有对ACS/CCS病情动态演变更深入的认识，而治疗器械和技术的进步则为降低血栓风险提供了技术保障。

在北京协和心脏年会上，北部战区总医院韩雅玲院士以“冠心病抗栓治疗新视角”为题，做了精彩学术报告。

风险评估

血栓与出血的平衡是冠心病抗栓治疗永恒的话题。影响血栓和出血的因素有很多，包括患者的临床特点、冠脉解剖、手术操作、合并用药情况、生活习惯等。目前，评估血栓/出血风险的评分系统有HAS-BLED评分、GRACE评分、CRUSADE评分、DAPT评分等。

2020年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南规定了PCI后中、高血栓风险的标准，如表1所示。指南还介绍了ARC-HBR评估系统，用于评估患者的出血风险，包括14条主要标准、6条次要标准，如表2所示。如果满足至少一个主要或两个次要标准，则出血风险很高。

表1

表2

构建适合中国冠心病人群的风险评分系统

针对临床实践中血栓和出血风险预测难的问题，OPT-CAD研究拟通过大样本队列获取我国冠心病患者抗栓治疗的大数据，寻找我国冠心病患者人群血栓和出血的危险因素，构建简便易用的血栓和出血风险评分系统，以及双联抗血小板治疗（DAPT）疗程评分工具。

该研究由广东省人民医院和北部战区总医院牵头，覆盖全国32个省市107家医院。目前正在进行5年随访。

通过采集患者的基因表型、炎症因子、病史特点等指标，进行综合分析，将患者分为低危、中危和高危三种风险类型，并据此对其进行个体化的抗血小板治疗。目前的结果显示，我国冠心病患者长期应用DAPT比例较低，亟待改善。与GRACE风险评分相比，OPT-CAD风险评分更适合我国人群。

OPT-CAD研究的非血运重建亚组分析结果表明，保守治疗的ACS患者如果延长DAPT时间至12个月以上，可以减少缺血事件，而出血事件无明显增加。

糖尿病亚组分析结果显示，高危糖尿病患者如果在PCI术后提前（<12个月）终止DAPT，缺血事件明显增加。其中高危定义为年龄≥65岁或既往有心血管事件发生。

图1 OPT-CAD糖尿病亚组结果

治疗策略的探索

OPT-BIRISK研究

OPT-BIRISK研究是针对缺血和出血双高危患者优化抗血小板治疗的探索。计划入选共7700里患者，进行9~12个月的DAPT后，随机分为氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林治疗9个月，然后改为阿司匹林治疗3个月。

2020年11月，103家中心已完成7700例患者入选，目前在随访中。

BRIGHT-4研究

BRIGHT-4研究探讨了比伐芦定延时足量注射对比肝素用于ST段抬高型心肌梗死急诊PCI患者的问题。研究于2019年1月30日启动，目前69家中心入选4782例患者。

长期管理

冠心病长期抗栓治疗胃肠道损伤的防治

OPT-PEACE研究为前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在通过磁控胶囊内镜检测三种抗血小板方案的胃肠道黏膜损伤/出血情况，探索PCI术后优化抗血小板治疗策略，并建立一套胃肠道损伤评分系统。

研究于2017年7月开始入选，于28家中心实际筛选1092例患者，入选783例，随机505例。

图2 OPT-PEACE研究设计

在接受至少一次消化内镜检查的患者中，胃肠道溃疡发生率为37.4%；在所有AMCE排除溃疡的患者中，1年内新发溃疡发生率为18.3%。结果提示，长期抗栓治疗管理过程中应加强对胃肠道损伤的检测和处理。

冠心病抗栓治疗长期管理：展望与实践

广东心血管病研究所与北部战区总医院等合作完成了基于动态风险评价的长期抗栓管理模式研究，在多中心入选10000例患者，采用1:1群组随机。目前已完成入选工作，即将完成2年随访工作。该研究旨在实现从事件发生后处理向预警处理的转变，有利于患者的长期抗栓管理。

图3 基于动态风险评价的长期抗栓管理模式研究

最后，韩雅玲院士总结道，风险评估是冠心病优化抗栓治疗的基础，大数据支持的综合风险评估体系和临床决策辅助系统将在未来发挥重要作用。未来研究方向的重点是结合个体风险评估和新的治疗手段确定合适的治疗策略。

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